| クーリングオフ解約代行依頼相談 |
 下記記載事項を、メール・又はファックスで送って下さい。 |
| ご注意 |
| 匿名 （氏名・電話番号・住所の無い） のご相談は、お受けしていません。 |
| 深夜２４時以降のメールは、朝７時から順次返信いたします。 |
| お急ぎの場合は、深夜でも構いませんので、お電話でご相談下さい。 |
メール・ファックスに記載する事項
（分かる範囲で結構です） |
１．契約の経緯とご相談：
（時系列に沿って詳しくお願いします。）
例）
○月○日 勤務先に電話があり・・、
自分からモデルルームを見に行って・・
○月○日 どこで、何を契約した。
その際の業者の説明・行動を詳しく。
これに対するあなたの対応
その後の状況
２．契約日： 年 月 日
（契約の前に申込書を書いた場合は申込日も）
３．受領した書面：契約書／重要事項説明書
４．受領した書面にクーリングオフの記載あり／なし（記載した契約場所）
５．申込場所・契約場所：
不動産業者事務所／モデルルーム／自宅／勤務先／飲食店
６．契約内容：
マンション／戸建て／中古物件／
７．契約金額総額：￥
８．支払済申込金・手付金の金額：￥
９．業者に渡した書面：
印鑑証明／納税証明／住民票／その他
10．契約書記載の売主名：
売主は不動産業者か否か：
住所：
電話番号： FAX番号：
代表者：
担当者：
11．販売代理店（ある場合）：
住所：
電話番号： FAX番号：
代表者：
担当者：
12．相談者名
契約者との関係
13．契約者名：
契約者住所：〒
電話番号： FAX番号：
メールアドレス：
年齢：
14 当事務所からの連絡方法のご希望：
たとえば、電話を希望、できるだけメールを希望、など。
15．どこのサイトで検索しましたか？
（yahoo・Google・その他サイト名)
検索したキーワードは何ですか？
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| メールアドレス ： e@mjimu.com |
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ファックス番号 ： 048-726-1911 |
| ファックスはコンビニから送れます。 |
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